高砂鐵工健康保険組合

　窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで現金で健康保険から支給されます。これを「高額療養費（家族高額療養費）」といいます。
　なお、健康保険に加入する70歳以上75歳未満の高齢者の自己負担限度額についてはこちらをご参照ください。 >> 「70歳以上75歳未満の高齢者は所得により2割または3割負担となります　#高齢者の自己負担限度額」

　70歳未満の方については、保険証とともに限度額適用認定証（認定証という）を病院窓口に提出することにより、一医療機関ごとの窓口支払いが自己負担限度額までで済むようになっています。認定証については、事前に健康保険組合に申請し、交付されていることが必要です。

※70歳以上の方は高齢受給者証の提出により同様の取り扱いとなりますが、「現役並みⅡ」・「現役並みⅠ」の区分に該当する方は支払いを自己負担限度額までとしたい場合、認定証の提出が必要となりますのでご注意ください。

※あらかじめ認定証の交付を受けていれば、窓口支払い（一医療機関ごと）が自己負担限度額までで済みます。（入院のほか、外来診療についても利用できます）

　当組合では療養の給付（家族療養費）、高額療養費（家族高額療養費）が支給される場合に、独自の給付（付加給付）を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、一般が20,000円（＋端数）、上位所得者が40,000円（+端数）までとなっています。くわしくはこちらをご参照ください。 >> 「かかった医療費の3割を窓口で負担します」

■ 限度額適用認定証が不要となるケース（2021年3月予定）

　次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

（1）世帯合算の特例

　同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円（低所得者も同額）以上のものが2件以上ある場合は、世帯合算して自己負担限度額を超えた分とします。

　当組合では合算高額療養費が支給される場合に、独自の給付（付加給付）を行っており、被保険者および被扶養者の最終的な自己負担額は、1件当たり一般が20,000円（＋端数）、上位所得者が40,000円（+端数）までとなっています。

　合算高額療養費（本人・家族）が支給される場合に、その負担額の合計額（合算高額療養費および入院時食事療養にかかる標準負担額、入院時生活療養にかかる標準負担額は除く）から1件当たり一般は20,000円+（医療費-267,000円）×1％、上位所得者は40,000円+（医療費-500,000円）×1％を差し引いた額（1,000円未満は切り捨て）が後日、支給されます（算出額が1,000円未満の場合は不支給）。これを「合算高額療養費付加金」といいます。

（2）多数該当の場合の特例

　1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは下表の金額を超えた分とします。

※市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者

（3）特定疾病の場合の特例

　血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
　ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

　70歳以上の被保険者・被扶養者の1年間（前年8月1日〜7月31日）の外来療養にかかる自己負担額合計が144,000円を超えた場合、その超えた額が申請により高額療養費として支給されます。

※基準日（7月31日、被保険者死亡の場合は死亡日の前日）時点で、所得区分「一般」または「低所得」に該当する方が対象になります。

※「現役並み所得者」区分であった期間の自己負担額は計算に含まれません。

　1年間にかかった医療保険と介護保険の自己負担額の合算額が著しく高額になる場合の負担を軽減するため、高額介護合算療養費が支給されます。
　くわしくはこちらをご参照ください。>> 「医療と介護の自己負担が著しく高額になったとき」